DATOS PERSONALES
Nombre Apellidos
NIF
Domicilio
Población Provincia
CP
Fecha de Nacimiento / / Profesión
Teléfono FAX
E-Mail

DESEO APORTAR ECONÓMICAMENTE
Como socio
20,00 €. trimestre
30,00 € trimestre
Otra cantidad
Trimestral
Semestral
Anual
Como colaborador
Trimestral Semestral Anual Puntual
Deseo recibir información No
A través: Correo E-mail FAX

DOMICILIACIÓN BANCARIA
Les ruego se sirvan a atender los recibos presentados para su cobro por la ASOCIACIÓN "TAS"
Nombre y apellidos del titular DNI
Banco / Caja de Ahorros  
Domicilio oficina CP
Población Provincia
Código Cuenta Corriente
Entidad Agencia DC Nº cuenta
Fecha / /
 
FIRMA (imprescindible)